Einzugsermächtigung PDF Drucken


Name, Vorname: ___________________________  Telefon: _________________________

Straße: __________________________________ Telefax: _________________________

Postleitzahl /Ort:___________________________ E-Mail:__________________________


An die
Initiative Berlin - USA e.V
Wolfensteindamm 9
12165 Berlin

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag in
Höhe von (Zutreffendes bitte ankreuzen)

O

€ 40,00

Regulärer Mitgliedsbeitrag

O

€ 20,00

Partnermitgliedsbeitrag (nur, wenn bereits ein Partner reguläres Mitglied des Vereins ist und auf Antrag und durch Beschluss des Vorstandes)

O

€ 15,00

Ermäßigter Mitgliedsbeitrag (gilt nur bei entsprechender Bescheinigung, die beizulegen ist für Schüler, Studenten und Arbeitslose)

Bitte leserlich schreiben!

zu Lasten meines Kontos Nr.

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bei (Kreditinstitut)

_________________________________________

Bankleitzahl

_________________________________________

jeweils Anfang März eines Jahres durch Bankeinzug abbuchen zu lassen.

Diese Einzugsermächtigung gilt ab: __________________________


Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
Gebühren, die bei einer nicht erfolgreichen Abbuchung entstehen, werden dem Mitglied in Rechnung gestellt!

Sollte sich meine Bankverbindung ändern, teile ich dieses umgehend der Geschäftsstelle der IBUSA mit. Diese Einzugsermächtigung gilt bis:

auf Widerruf

bis einschließlich ________________ (Jahr)

 



______________________________              __________________

(Unterschrift)                                                        (Datum)